Анкета пациента

Форма анкеты для заполнения перед НДКТ


Мужской
Женский

Курю в настоящее время
Бросил(а) курить менее 15 лет назад
Бросил(а) курить более 15 лет назад

0,5 пачки
1 пачка
2 пачки
Другое:

Да Нет

Да Нет

Да Нет

Да Нет

Да Нет

Прикрепить к сообщению файлы (до ):


Обновить
Я согласен на оброботку моих персональных данных.